申請書ダウンロード
給付関係
| 1 療養費支給申請書 |  |
| 2 出産手当金支給申請書 | |
| 3 傷病手当金支給申請書 | |
| 4 埋葬料（費）支給申請書 | |
| 5 限度額適用認定証交付申請書 | |
| 6 負傷原因届(被保険者本人用) ※できるだけ両面印刷でお願いします |
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| 7 負傷原因届(被扶養者用) ※できるだけ両面印刷でお願いします |
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| 8 第三者行為（交通事故等）による届出 | |
| 9 療養状況及び日常生活状況申立書 | |
| 10 医師・歯科医師の意見書 | |
| 11 事業主の証明書 | |
| 12 同意書 | |
| 13 医師・助産師の証明書 | |
健診関係
| 1 （被保険者）契約健康診断申込書 | |
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| 2 （被扶養配偶者）契約健康診断申込書 | |
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| 3 巡回健康診断申込書 | |
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| 4 人間ドック申込書 | |
適用関係
※【PDF入力可】とある届出は、PDFに直接入力が可能です。
| 1 被保険者資格取得届 | |
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| 1-1 被保険者資格取得届（資格確認書交付欄あり | |
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| 2 被保険者資格喪失届 | |
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| 3 被保険者報酬月額変更届 | |
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| 4 賞与不支給報告書 | |
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| 5 被保険者賞与支払届 | |
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| 6 被保険者区分変更届 | |
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| 7 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 | |
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| 8 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | |
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| 9 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 | |
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| 10 育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
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| 11 健康保険被扶養者（異動）届 | |
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| 11-1 健康保険被扶養者（異動）届（資格確認書交付欄あり） | |
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| 12 健康保険被扶養者（異動）届の添付書類のフローチャート ※添付書類の参考にしてください。 |
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| 13 被扶養者調書（生活実態調書） | |
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| 14 被扶養者（配偶者）調書 | |
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| 15 被扶養者に関する申し立て書 | |
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| 16 健康保険被扶養者に関する回答書（日本国内居住要件確認用） | |
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| 17 誓約書（離職票交付あり、失業保険給付の意思がない場合） ※離職票①・②に添付してください。 |
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| 18 被保険者住所変更届 | |
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| 19 被保険者氏名変更（訂正）届 | |
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| 20 被保険者生年月日訂正届 | |
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| 21 被保険者証回収不能・滅失届 【PDF入力可】 ※開いた画面で直接入力しないでください。文字化けや入力できない原因となります。必ず、お使いのパソコンに保存してから使用してください。 |
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| 22 被保険者証再交付申請書 【PDF入力可】 ※開いた画面で直接入力しないでください。文字化けや入力できない原因となります。必ず、お使いのパソコンに保存してから使用してください。 |
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| 23 マイナンバー(個人番号)報告書 | |
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| 24 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
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| 25 任意継続被保険者 資格取得申請書 | |
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| 26 任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 | |
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| 27 任意継続被保険者 資格喪失申請書 | |
補助関係
| インフルエンザ予防接種料金補助申請書 | |